四川省医疗救助经办管理规程

(试行)

第一章  总 则

第一条  为加强医疗救助经办管理，规范经办业务流程，提 高服务水平，根据《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病 医疗保险和救助制度的实施意见》(川办规〔2022〕6号)、《四 川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的 实施方案》(川医保〔2021〕14号)、《四川省医疗保障局关于优 化全省医保领域便民服务的实施意见》(川医保发〔2021〕17号),

结合工作实际，制定本规程。

第二条 本规程所称医疗救助是指对基本医保、大病保险等 支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助， 包括救助对象身份认定、资助参保、医疗救助待遇核定、医疗救 助待遇结算、医疗救助费用手工(零星)报销、倾斜救助、医疗

救助基金管理、信息系统应用维护以及监督管理等内容。

第三条  医疗救助经办管理实行“六统一 ”,即在全省范围 内统一救助对象、统一救助原则、统一支付范围、统一基金管理、 统一信息共享以及统一监督管理。各地要按照标准化、规范化、 便利化服务要求，及时主动帮助困难群众，确保医疗救助政策落

地、待遇落实、管理规范、经办高效、服务便民、群众得实惠。

第四条  医疗救助的6类救助对象是：

(一)民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边

缘家庭成员。

(二)经依申请救助渠道，由民政部门认定的不符合特困人 员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出 导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称“因病致

贫重病患者”)。

(三)经乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致

贫人口(以下简称“防止返贫监测对象”)。

第五条 县级以上医保部门负责救助对象的医疗救助待遇 保障和经办管理；乡镇(街道)负责为救助对象办理参保登记、

核定医疗救助待遇、受理医疗救助费用手工(零星)报销申请等。

第六条 推进医疗救助经办服务下沉，村(社区)便民服务 站和社区网格员为困难群众提供医疗救助政策咨询及帮办、代办 服务等；鼓励有条件的基层医疗卫生机构开展医疗救助政策宣传

等，及时主动帮助困难群众。

第七条 6类救助对象的身份由县级民政、乡村振兴部门予 以认定，同级医保部门在接收相关部门推送的人员信息后，按规 定分类实施医疗救助，按人员类别予以资助参保、核定医疗救助 待遇以及结算医疗救助费用等，确保救助对象及时享受医疗救助

待遇，增强救助的时效性。

第八条 建立因病致贫和因病返贫双预警风险监测机制，对

基本医保参保对象实施动态监测。各级医保部门将基本医保参保

对象中，个人年度累计自付医疗费用超过当地上年居民人均可支

配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。

第二章 救助对象身份认定

第九条  救助对象的身份认定按照民政、乡村振兴部门的具 体规定执行，符合条件的困难群众可向户籍地乡镇(街道)提出 申请，由当地民政或乡村振兴部门予以认定6类救助对象身份。 原则上救助对象在身份认定地(统筹地区)享受相应医疗救助待 遇，由身份认定地医保经办机构将符合条件的救助对象按规定纳

入医疗救助保障范围并落实相应待遇。

第十条  实施医疗救助对象信息动态管理，依托四川省医疗 保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平 台，加强信息共享。各级医保部门应积极协调民政、乡村振兴部 门做好数据交换工作，县级部门原则上每周至少进行一次数据交 换，省级每季度，市、县级部门每月至少一次全面比对救助对象

人员名单，确保人员总数相同，具体救助对象动态一致。

第十一条  民政或乡村振兴部门认定并推送的救助对象，由

当地医保经办机构视情形分类实施医疗救助：

(一)未参加基本医保的救助对象，按照资助参保政策予以 资助参保；积极引导未纳入资助保障范围的救助对象依法参加基

本医保。

(二)已参加当年基本医保且在待遇享受期的救助对象，直

接核定其医疗救助待遇；已参保基本医保但未在待遇享受期的救

助对象，原则上核定其医疗救助待遇与基本医保待遇享受开始时

间一致。

第三章  资助参保

第十二条 县级医保部门协调同级民政、乡村振兴部门提供 符合资助参保条件的救助对象(以下简称“资助参保对象”)信 息，落实资助参保政策，及时办理参保登记，配合税务部门征收，

确保资助参保对象按规定及时享受资助参保待遇。

第十三条 资助参保对象包括：

(一)民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象3类人员；

(二)乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象和享受渐退资

助的已稳定脱贫人口2类人员。

第十四条 未参加城乡居民基本医保(以下简称“居民医 保”)的资助参保对象，原则上由医保经办机构向税务部门申报

缴纳资助参保对象的居民医保费用，个人无需申请。

第十五条  因特殊原因资助参保对象已经全额缴纳个人缴 费部分的，可向其身份认定地乡镇(街道)提出申请，经医保经

办机构受理、审核后，对个人缴费资助部分予以补贴。

第十六条 做好集中缴费期资助参保对象参保工作。每年居 民医保集中缴费期开始前，县级医保部门协调同级民政、乡村振 兴部门提供已认定的资助参保对象人员信息，由医保经办机构、

乡镇(街道)及时办理参保登记，并按要求做好标识。

第十七条 加强新增资助参保对象参保管理。对于新认定的

资助参保对象，县级医保部门协调同级民政、乡村振兴部门每周 至少提供一次新增、动态退出的资助参保对象人员信息，医保经 办机构、乡镇(街道)在3个工作日内为资助参保对象办理参保

登记，并按要求做好标识。

第十八条 对于新认定的资助参保人员，医保经办机构应及 时将全额资助参保的救助对象及时纳入居民医保范围，定额资助

参保的救助对象缴纳个人承担的医保费后，纳入居民医保范围。

第十九条 在身份认定地参加居民医保的资助参保对象，按

规定直接享受资助参保待遇和医疗救助待遇。

第二十条 在身份认定地以外参加基本医保的资助参保对 象，应由身份认定地医保经办机构在收到有关部门推送的人员信 息后，及时告知群众相关政策。若资助参保对象选择回身份认定 地参保，在居民医保待遇享受期开始前，可向原参保地医保经办 机构申请退费，退费成功后，由身份认定地医保经办机构及时资

助参保、核定其救助待遇。原则上待遇享受期开始后不予退费。

第二十一条  一个自然年度内，资助参保对象具有多重资助

参保属性的，按照就高不就低原则享受资助参保待遇。

第四章  医疗救助待遇核定

第二十二条  医保经办机构应及时为参保救助对象核定医 疗救助待遇。原则上待遇有效期与救助对象身份认定有效期一 致，有关部门认定生效时间早于基本医保待遇开始时间的，医疗

救助待遇开始时间与基本医保待遇开始时间一致；有关部门认定

生效时间晚于基本医保待遇开始时间的，医疗救助待遇开始时间

应与认定时间保持一致。

第二十三条 特殊情形处置：

(一)一个自然年度内，救助对象具有多重特殊身份属性的，

按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。

(二)救助对象住院治疗期间，身份发生变化的，以出院时

间医保系统内的救助对象类别享受医疗救助待遇。

第二十四条 根据民政、乡村振兴部门动态更新的退出、死 亡等信息，医保经办机构及时为救助对象办理医疗救助待遇核

销，并按要求做好标记。

第五章  医疗救助待遇结算

第二十五条 救助对象医疗救助待遇享受期间，基本医保、 大病保险起付线以下的政策范围内个人自付医疗费用按规定纳

入救助保障。

第二十六条  已核定医疗救助待遇的救助对象(以下简称 “核定救助对象”),在统筹地区定点医疗机构发生的政策范围 内的医疗费用，实行基本医保、大病医保、医疗救助“ 一单制”

结算。有条件的地区探索与商业保险“ 一单制”结算。

第二十七条  核定救助对象在异地发生的合规医疗费用按 规定纳入医疗救助保障范围，实现省内异地就医直接结算，推动

跨省异地就医直接结算。

第二十八条 核定救助对象办理下列异地就医备案后，可以

享受异地就医直接结算服务。

(一)异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长 期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、

生活的人员。

(二)临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员、因工作、

旅游等原因异地急诊抢救人员。

第二十九条 未按规定进行转诊的其他临时外出就医人员，

所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第三十条  对防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病 致贫重病患者的年度医疗救助起付标准的调整，自市级统计部门 公布上年度居民人均可支配收入标准的次月起执行。不再扣取起

付标准或进行补差。

第六章  医疗救助费用手工(零星)报销

第三十 一 条  救助对象发生的政策范围内未联网结算的救 助费用，可向参保地乡镇(街道)提交医疗救助手工(零星)报  销申请，乡镇(街道)按照“ 一次告知、 一表申请、 一窗办成” 的原则，核对材料是否齐全完整有效，符合条件的予以受理；不

符合条件的不予受理，并履行一次性告知职责。

第三十二条  按照《省定惠民惠农财政补贴“ 一卡通”管理 项目清单》规定，非“ 一站式”结算的城乡医疗救助资金，应纳 入“ 一卡通”平台发放。结合阳光审批要求，医保部门会同相关

部门，优化申报、审核、公示、发放环节具体流程。原则上按照

乡镇(街道)受理，医保经办机构审核、录入、推送“ 一卡通”

平台发放的流程进行。

第三十三条  医保经办机构审核医疗救助报销金额，将医疗 救助资金发放数据录入“阳光审批”平台审批，审批通过后，医 保经办机构将医疗救助资金发放数据推送至当地财政“ 一卡 通”平台发放，经审核后发放。 “一卡通”平台发放完成后，将

拨付数据返回医保信息系统。

第三十四条 按当地有关规定需要进行线下公示的，公示时 间不超过7天。有公示规定的地区，可适当压缩医保经办机构内

部办理时限，总体办结时限不超过30个工作日。

第七章  倾斜救助

第三十五条  规范办理转诊且在省域内就医的医疗救助对 象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍

超过当地防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助。

第三十六条 严格执行各统筹地区的医疗救助年度救助限

额和倾斜救助年度限额规定，避免过度保障。

第三十七条 对倾斜救助起付标准的调整，自市级乡村振兴 部门每年函告市级医保部门防止返贫监测收入标准的次月起执

行。不再扣取起付标准或进行补差。

第八章  医疗救助基金管理

第三十八条 推动医疗救助基金实行市级统筹管理，市、县

两级医保经办机构设立专用存款账户，用于基金收支。医疗救助

基金预付金参照《四川省医疗保障异地就医直接结算预付金管理

使用办法》规定执行。

第三十九条  医疗救助基金单独建账、独立核算、专款专用， 任何单位和个人不得侵占或挪用。各级医保经办机构要加强内部  管理，结合实际制定相应的财务管理制度及资金使用规定，做好  医疗救助基金会计核算工作。医保经办机构、财政部门和开户银  行之间要建立对账制度。按规定做好医疗救助基金的财务报表和

统计报表工作。

第四十条  医保行政部门应配合财政部门，定期或不定期对 基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、

截留、挪用等情况发生。

第四十 一 条  医疗救助“ 一站式”结算的医疗费用由各级 经办机构与辖区内定点医疗机构进行审核、结算，市级经办机构

在全市范围内统一组织清算。

第九章  信息系统应用与维护

第四十二条  按照全省统一要求，建立完善医疗救助信息系 统。通过国家医疗保障信息平台，汇集全省医疗救助数据信息， 建立完善民政、乡村振兴部门自建业务系统与医保信息系统的对

接，推动实现部门间数据定期交换和同步更新。

第四十三条  不断完善医疗救助信息系统建设，防止系统设 置与政策要求不一致，确保系统与政策同步有效运行。各市(州)

医保部门根据工作需要提出的数据提取等需求，信息系统应及时

提供。

第四十四条 根据业务工作实际，各市(州)医保部门可提 出信息化业务需求，报送省医保局汇总，统一修改完善信息系统。 信息系统应严格按照6类救助对象名称，对系统数据中的救助对

象予以归类标识。

第十章  监督管理

第四十五条  医保经办机构及其他帮办代办点应当公开医 疗救助监督咨询电话，按程序公布医疗救助实施情况，主动接受

社会和群众的监督、投诉和举报。

第四十六条  医保行政部门要会同财政、民政、乡村振兴以 及卫健等相关部门，按照行政执法职责将医疗救助与医疗保障行

政执法合并开展，统筹开展医疗救助事前、事中、事后监督检查。

第四十七条  对定点医疗机构违反医疗保障服务协议的行 为，医疗救助基金不予支付，已支付予以追回，并按照服务协议 对应条款处理。因定点医疗机构违规行为造成参保人员未享受医 疗救助待遇的，由定点医疗机构承担相应责任。造成医疗救助资

金流失或浪费的，应按规定解除医保定点协议。

第四十八条  任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段， 骗取医疗救助基金的，按照《社会救助暂行办法》(国务院令第  649号)、《四川省社会救助实施办法》(四川省人民政府令第286 号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务

院令第735号)等有关规定予以查处；构成犯罪的，依法追究刑

事责任。

第十一章  附则

第四十九条 本规程由四川省医疗保障局负责解释。

第五十条 本规程自2023年1月1日起试行，试行期2年。

附件：1.医疗救助流程图

2. 医疗救助申请卡

附件1

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附件2

医疗救助申请卡

申请人：                                          年  月   日