甘孜州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果 有效衔接乡村振兴战略的实施细则

实施乡村振兴战略是党的十九大作出的重大决策部署，是推

动实现农业农村现代化的总抓手，是一项关系全面建设社会主义

现代化国家的全局性、历史性任务。为贯彻落实党中央、国务院 和省、州关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的 决策部署，做好我州巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振

兴战略工作，制定本方案。

一 、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党 的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和省委十一 届九次全会精神，坚持以人民为中心，在规定的5年过渡期内， 不断健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三 重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，通过优 化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，增 强对困难群众基础性、兜底性保障，逐步实现由集中资源支持脱 贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保 障平稳过渡，实事求是确定居民医疗保障标准，助力乡村振兴战 略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、

幸福感、安全感。

二、 巩固农村低收入人口参保覆盖面

(一)积极动员参保缴费。各县(市)医保、税务部门要充 分认识参保动员工作对于防范因病返贫致贫的重要意义，巩固扩 大基本医保参保覆盖面，切实发挥乡、村两级基层组织作用，落 实参保动员责任，做好分类资助参保，重点加强农村低收入人口 和脱贫人口参保动员工作。建立健全农村低收入人口参保台账， 确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口动态 纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引 导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保 和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原

因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。

(二)分类实施资助参保。按甘孜州城乡居民基本医疗保险 最低档次缴费标准，对特困人员给予100%资助；对低保对象给 予75%资助、防止返贫监测对象给予75%资助；已稳定脱贫人  口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024 年城乡居民基本医疗保险费用，按照甘孜州当年个人最低缴费标 准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受

资助参保政策。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低的原

则给予资助，不得重复资助。

三、 优化完善保障政策

(三)坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利 主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。落

实医疗保障待遇清单管理制度要求，严格决策权限，地方不得自

行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，不得根据职 业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策，不得在基本制度框 架之外新设制度。稳妥将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保 障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待

遇平稳过渡、制度可持续。

(四)增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基 本医疗保险制度，取消基本医保倾斜支付政策。巩固住院待遇保 障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%   左右。增强城乡居民基本医疗保险门诊共济保障水平，补齐门诊 保障短板，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病(简 称“两病”)门诊用药保障机制，全面落实新版国家医保药品目录， 推进国家谈判药品落地，确保“两病”患者用药保障和健康管理全

覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

(五)提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，大 病保险起付线统一至各统筹区上一年度居民人均可支配收入的  50%,政策范围内支付比例提高到60%,取消封顶线。在全面落 实前述大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象等 统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付

政策。

(六)夯实医疗救助托底保障。

1.医疗救助严格执行基本医保“三个目录”。门诊和住院救

助全面取消起付线，共用年度救助限额。

2.对救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用在年度救  助限额内按比例进行救助。特困人员按100%,低保对象按70%, 防止返贫监测对象按65%,依申请救助对象1个自然年度内，经 基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用按50%予

以救助。

对部分救助对象政策范围内个人自付门诊特殊疾病费用在 年度救助限额内按比例进行救助。其中特困人员按100%,低保

对象按50%予以救助。

对特困人员在州域内二级及以下联网医疗机构门诊就医或  购药，在享受基本医疗保险门诊待遇报销后，政策范围内个人自

付门诊费用在年度救助限额内给予全额救助。

3.设立倾斜救助。救助对象经三重制度保障后，对政策范围 内个人自付费用1个自然年度内仍超过6000元以上的部分，按 50%给予倾斜救助。进入倾斜救助金额为年度累计计入(其中肾

透析门诊定额收付费和单病种住院费用除外),按当次金额计算。

4.在一个自然年度内，门诊和住院医疗救助特困人员不设封 顶线；低保对象、防止返贫监测对象、依申请救助对象设封顶线

5万元；倾斜救助设封顶线5万元。

5.未参加基本医疗保险的救助对象，由各县(市)医疗保障 局根据基本医疗保险扣除城乡居民基本医疗保险一档应报销待

遇后，剩余费用按规定实施救助。

四、 推进建立长效机制

(七)建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制。依 托农村低收入人口监测平台，做好因病致贫返贫风险监测。各县  (市)医疗保障部门将城乡居民基本医疗保险参保人员中，个人

自然年度内累计自付医疗费用超过当地上一年度城乡居民可支

配收入50%的人员信息，按月推送至同级民政部门、乡村振兴部 门。各县(市)民政部门、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭 收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低 收入人口，并于20个工作日内推送至同级医疗保障部门动态做

好标识，及时落实相应医疗保障待遇。

(八)建立依申请救助机制。因高额医疗费用支出导致家庭 基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者， 可向其户籍所在地乡村振兴部门申请救助，当地乡村振兴部门核 查、认定后，将符合条件的申请人按规定纳入防止返贫监测对象， 并将符合条件的申请人信息，于20个工作日内推送至同级医疗  保障部门。纳入防止返贫监测对象后，按照防止返贫监测对象规 定实施医疗救助。各县(市)要引导社会力量参与减贫机制，鼓 励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基

本医保的有益补充。

五、 优化提升管理服务

(九)提升农村地区经办管理服务能力。重点加强农村地区 医保经办能力建设，大力推进服务下沉，推动在乡镇(街道)设

立医保服务窗口，全面实施医保服务网格化服务管理。全面实现

参保人员统筹区内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式” 服务。推行“互联网+”医保服务，推动全省医保一体化大数据  平台建设，建成省、州医保双链路和县、乡医保专线网络，全面  推广应用医保电子凭证，基本实现异地就医备案线上办理，稳步

推进门诊费用跨省直接结算工作。

(十)综合施措合理降低看病就医成本。推动药械集中带量  采购工作制度化、常态化，确保高值医用耗材集中带量采购落地。  落实国家基本药品目录，按要求做好动态调整，建立医保医用耗  材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，  配合卫生健康部门规范诊疗行为。有条件的地区可按协议约定向  医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服   务质量管理，在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线” 的原则，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的药品、  诊疗技术、耗材，严格落实合理检查、规范开方、合理用药、因  病施治。合理控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院医

疗费用自费率，原则上不得超过脱贫攻坚期的自费率。

(十一)引导实施合理诊疗促进有序就医。落实分级诊疗制 度，保持农村低收入人口县域内就诊率在90%以上，报销结算部 门负责农村低收入人口医疗费用公示，公示覆盖率为100%。继 续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完 善举报奖励机制，切实履行监管责任，加大对诱导住院、挂床住

院、“假病人” “假病情” “假票据”等行为的打击力度。规范

医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医 地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监 督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理 协作协查机制。加强综合监管，防止过度治疗、过度检查等违规

行为。

(十二)补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口 在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计 算，执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗 服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医 疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费， 加强监督考核。落实分级诊疗制度，引导优质医疗资源下沉，整

体提升农村医疗卫生服务水平。

六、 切实强化组织实施

(十三)加强组织领导。要自觉将思想和行动统一到党中央、 国务院和省、州关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接  的总体部署上来。按照中央统筹、省负总责、市县抓落实的工作  机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。 各县(市)要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策

衔接过渡中的重大问题，抓好工作落实。

(十四)加强部门协作。医疗保障部门负责统筹推进巩固拓 展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓

好政策落实。民政部门负责做好特困人员、低保对象等困难群众

的身份认定、信息交换、数据推送等工作。乡村振兴部门负责做 好防止返贫监测对象、稳定脱贫人口以及因高额医疗费用支出导 致家庭基本生活出现严重困难人员的身份认定、信息交换、数据 推送等工作，建立健全防止返贫致贫动态监测和帮扶机制。财政 部门负责做好资金投入保障重点加大医疗救助资金投入。卫生健 康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税

务部门协同做好费款征收工作。

(十五)加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和 待遇享受情况监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和 信息交换，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信 息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫

致贫风险预警和相关政策的督导落实。

各县(市)要加强政策解读，做好舆论引导，营造良好舆论

氛围，贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。

本文件自2021年11月1 日起执行，有效期5年，既往与本

文件规定不一致的，按本文件执行。