甘孜州医疗保障局

甘孜州财政局

甘孜州扶(甘孜州)贫(民)开发局(政 局)文件

甘孜州残疾人联合会

甘孜州卫生健康委员会

甘医保〔2020〕58号                 

关于做好医疗救助“一单制”直接结算工作的 通知

各县(市)医保局、财政局、民政局、扶贫开发局、残疾人联合

会、卫生健康局：

按照四川省医疗保障局《关于做好全省建档立卡贫困人口医 疗保障“一单制”直接结算工作的通知》要求，结合甘孜州民政

局等4部门《关于进一步做好医疗救助工作的通知》、《甘孜州特

殊医疗救助办法》等文件精神，现将我州医疗救助“一站式服务、 一窗口办理、 一单制结算”(以下简称“一单制”结算)工作的

相关事宜通知如下，请遵照执行。

一、医疗救助政策

(一)救助对象和范围

1、 医疗救助对象

医疗救助对象分为三类：

一类救助对象：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类救助对象：最低生活保障家庭成员、重度残疾人(一级、

二级)、建档立卡贫困人口。

三类救助对象：县(市)级人民政府认定的其他需要救助的

特殊困难人员。

符合多重身份的救助对象，其医疗救助标准按照就高不重复

享受的原则执行。

2、 医疗救助范围

救助对象患病在门诊、住院治疗发生的医疗费用必须符合国 家基本医疗保险药品目录、甘孜州基本医疗保险诊疗项目目录和 甘孜州基本医疗保险医疗服务项目目录以及甘孜州基本医疗保 险政策的有关规定，政策范围内费用(即：医疗救助政策范围内 费用=总费用-纯自费)方可按规定纳入医疗救助范围。救助对象 因病确需转诊转院到统筹地区以外的定点医疗机构治疗的，应按

规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助

对象，按《甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险办法实施细则》 规定办理。未参加城乡居民基本医疗保险或基本医疗保险基金不

予支付的情形不纳入医疗救助范围。

(二)医疗救助待遇

1、 资助参保

医疗救助资金对一类对象和二类对象(重度残疾人、建档立 卡贫困人口除外)参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进 行资助。 一类对象按城乡居民基本医疗保险当年个人缴费最低档 次标准全额资助参保。二类对象按城乡居民基本医疗保险当年个

人缴费最低档次标准的50%给予资助。

2、 门诊医疗救助

(1)一般门诊医疗救助。救助对象在州域内二级及以下联  网医疗机构门诊就医或购药，在享受城乡居民基本医疗保险门诊  统筹待遇报销后，剩余的政策范围内费用一类对象给予全额救助，

一个自然年内累计救助金额不超过500元。

(2)门诊特殊疾病医疗救助。按照《甘孜藏族自治州人民   政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》(甘府发〔2018〕

4号)规定，门诊特殊疾病的病种包含以下11种：高血压病(Ⅱ、

Ⅲ级); Ⅱ型糖尿病；肝硬化；脑血管意外后遗症；慢性病毒性 肝炎；帕金森病；心脏病(肺心病、高心病、冠心病；风心病);  类风湿性关节炎；冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗；

包虫病；精神病(重度精神病除外)。患有城乡居民基本医疗保

险门诊特殊疾病的救助对象，在定点医疗机构门诊就医或购药经 基本医疗保险等门诊特殊疾病相关政策报销后，剩余的政策范围 内费用一类对象给予全额救助；二类对象(建档立卡贫困人口只 针对州外定点医疗机构发生的医疗费用)按50%给予救助， 一个 自然年内单病种累计救助金额不超过600元，多病种累计救助金

额不超过1000元。

3、住院医疗救助

(1)一类对象患病住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、 大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策

范围内负担费用给予全额救助。

(2)二类对象患病住院发生的医疗费用(建档立卡贫困人 口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用),经基本 医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后， 个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予70%救助。 一个

自然年内最高救助金额不超过2万元。

4、 重大疾病医疗救助

按照《甘孜藏族自治州人民政府关于印发城乡居民基本医疗 保险办法的通知》(甘府发〔2018〕4号)规定，重大疾病的病 种包含以下24种：儿童先天性心脏病；白血病；耐多药肺结核； 重度精神病；急性心肌梗塞；脑梗死； I 型糖尿病；甲亢病；唇 腭裂；艾滋病机会感染重大疾病；恶性肿瘤；再生障碍性贫血；

器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；系统性红斑狼疮；血友病；

慢性肾功能不全；肾病综合症；骨髓增生性疾病；干燥综合征； 地中海贫血；强直性脊柱炎；天疱疮；系统性硬化症；系统性硬

皮病。

(1)一类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治 疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困 人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用给予全额

救助。

(2)二类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治 疗发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外 定点医疗机构的医疗费用),经基本医疗保险、大病保险、建档 立卡贫困人口倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用 在年度救助限额内给予80%救助。 一个自然年内累计救助金额不

超过5万元。

(3)三类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治 疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等待遇报销后， 个人政策范围内负担费用超过1 万元以上部分在年度救助限额

内给予70%救助。 一个自然年内累计救助金额不超过2万元。

(三)医疗救助程序

1、资助参保救助程序

资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险程序：由各县(市) 民政局于每年12月前将救助对象中资助参加城乡居民基本医疗

保险的人员名单提供给县(市)医保经办机构；县(市)财政局

按照县(市)医保经办机构核对后符合救助标准的医疗救助人数、 资助标准与金额，将资助金额一次性足额拨付到城乡居民基本医

疗保险基金专户。

2、 门诊住院医疗救助程序

门诊和住院医疗费用医疗救助程序：基本医疗保险、大病保

险、建档立卡人员医保倾斜支付、医疗救助。

二、“一单制”结算

(一)救助对象待遇身份标识

1、救助对象待遇身份标识是救助对象享受医疗救助待遇“一 单制”直接结算的凭证。州民政、州扶贫开发、州残联等部门在 6月底前将医疗救助对象(包含特困人员、孤儿、事实无人抚养 儿童、重度残疾人、最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人口) 的基本信息通过纸质和电子文档两种方式提供给州医保部门，州 医保部门将救助对象的身份信息与参保登记信息进行比对。比对 结果一致的由州医保部门在后台进行统一分类标识。信息不一致 的将比对结果返各县(市)进行核查，经各县(市)民政、扶贫

开发、残联等部门与医保部门核实一致后由医保部门进行标识。

2、 医保部门统一进行待遇身份标识后，各县(市)民政、 扶贫开发、残联等部门在动态调整医疗救助对象时，必须同时将 人员增减信息提供给同级医保部门，医保部门依据民政部门提供 的相关资料及时在“金保”系统中进行救助对象待遇身份标识变

更。各县(市)医保、民政、扶贫开发、残联等部门须定期核对

救助对象人员信息在双方信息系统中的一致性，如有不符要立即

查找原因并同时进行更正。

3、 县(市)医保、民政、扶贫开发、残联等部门之间要建 立健全衔接机制，明确部门职责，落实专人开展相关工作，切实 解决救助对象动态调整对医疗救助工作造成的影响。同时拟定责 任追究制度，对因部门或个人原因造成医疗救助对象未及时足额 享受或不应享受而享受了医疗救助待遇的，按照管理权限严格追

责。

(二)医疗救助“ 一单制”结算

1、 医疗机构即时结算。救助患者在联网结算医疗机构门诊、 住院发生的医疗费用，可凭本人身份证、电子医保卡或社会保障 卡在医疗机构进行“一单制”即时结算，救助对象只支付个人负  担部分。基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口倾斜支付 和医疗救助的报销部分，由医疗机构与医保经办机构进行结算 (州医疗保障事务中心负责州级和异地定点医疗机构结算工作；

县市医疗保障事务中心负责辖区内定点医疗机构结算工作)。

2、 未在医疗机构即时结算的医疗费用，救助对象凭医疗机 构出具的医疗收费发票、出院证、费用清单(门诊处方)及其他 相关资料，在规定的时限内到参保地医保经办机构办理医保和医

疗救助待遇“一单制”结算。

(三)医疗救助资金调剂管理

建立全州医疗救助周转金调剂制度，由州医疗保障局开设医